فهرست

1- مقدمه

2- حاکمیت خدمات بالینی یعنی چه؟

3- اهداف استقرار حاکمیت خدمات بالینی

4- محورهای کلیدی حاکمیت خدمات بالینی کدامند؟

5- مشارکت بیمه و جامعه

6- مدیریت ریسک و ایمنی بیمار

7- اثربخشی بالینی

8- کیفیت خدمات

9- آموزش و توسعه نیروی انسانی

10- استفاده از اطلاعات برای حاکمیت بالینی

11- منابع

 

مقدمه

 

مقبولیت و اعتماد به خدمات بهداشتی و درمانی و ارائه دهندگان آن ریشه در باورهای عمیق مردم جهان داشته است تا جاییکه پزشکان و کارکنان سلامت را واسطه دریافت قبض و نعمت سلامت پنداشته، قداست سفید پوشان را باور داشته اند. هنگامیکه گزارش آماری مرگ و میر در اثر خطاهای فردی و سیستمی ارائه دهندگان سلامت با عنوان " انسان جایز الخطاست" در سال 1999 منتشر گردید، حاکی از وقایع دردناکی بود که نشان از ضرورت برنامه ریزی برای حفظ این قداست دیرینه با تدابیر جدی و منسجم داشت:

·        آمار مرگ و میر سالیانه ناشی از خطاهای پزشکی از 44000-98000 مرگ در سال انتشار گزارش (1999) تا 284000 مورد مرگ در آخرین گزارش منتشره ایالات متحده نشان از تراژدی مرگبار خطاهای یاتروژنیک در کشوری دارد که بیش از 17 درصد تولید ناخالص ملی خود را صرف خدمات سلامتی می نماید.

·        نیمی از موارد مرگ و میر بدلیل مداخلات پزشکی با برنامه ریزی و مدیریت خطرات قابل پیشگیری اند.

·        از هر 6-10 مورد بستری بیمار در بیمارستان، یک مورد در معرض خطرات ناشی از مداخلات بالینی قرار می گیرند که می تواند منجر به مرگ، ناتوانی و افت سطح سلامت در اثر وقایع و اتفاقات ناخواسته غیر مرتبط با خود بیماری گردد.

·        مرگ و میر بدلیل خطا در رتبه اول تا پنجم دلایل مرگ و میر بیماران و شایعتر از مرگ و میر بدلیل حوادث و تروما رخ می دهد.

·        عفونتهای بیمارستانی از جمله خطرات شایع پیش روی بیماران بستری می باشد که احتمال وقوع آن در کشورهای در حال توسعه بیست برابر کشورهای توسعه یافته است.

·        29 تا 64 میلیارد دلار هزینه مراقبتهای غیر ایمن در ایالات متحده در سال، برآوردی از هزینه های ناخواسته چنین مراقبتهای سلامتی است که به شیوه ای غیر ایمن و استاندارد ارائه می شوند.

·        در بریتانیا هر سال 10 درصد از موارد بستری مبتلا به عوارض ناخواسته می گردند که منجر به 1 بیلیون پوند هزینه بستری اضافه در بیمارستان و 450 میلیون پوند هزینه غفلتهای بالینی و بیش از یک بیلیون پوند هزینه عفونتهای بیمارستانی میگردد.

بر اساس چنین یافته هایی- که قابلیت تعمیم و نتیجه گیری در همه کشورهای جهان را دارد- ضرورت استقرار یک سیستم مدیریت بالین که در عین تضمین کیفیت خدمات، در مقابل بیماران و جامعه پاسخگو باشد و سیاستگذاران و برنامه ریزان نظام سلامت را از طریق پیش بینی اهرمهای علمی و اجرایی در نیل به اهداف این حوزه نظیر مراقبت ایمن و بیشینه کردن اثر بخشی خدمات یاری رساند، روشن گردید و مدل حاکمیت خدمات بالینی با مفاهیمی که در ادامه این کتاب راهنما می بینید برای غلبه بر مشکلات فوق و اعتمادسازی مجدد مردم متولد گردید.

 

 

 

حاکمیت خدمات بالینی یعنی چه؟

 

چارچوبی که در آن سازمان های ارایه کننده خدمت در قبال بهبود دایمی کیفیت پاسخگو بوده و با ایجاد محیطی که در آن تعالی در خدمات بالینی شکوفا می شود به صیانت از استانداردهای عالی خدمت           می پردازند.

<    برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت های سلامت، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبت ممکن در قلب این خدمات جای دارد.

<    کمک به جلوگیری از اشتباهات در مسیر ارایه خدمات

<    استفاده بهینه از منابع محدود

<    افزایش اعتماد عمومی به خدمات بیمارستانی

<    برای تحقق مسئولیت های سازمانهای سلامت که توسط دولت برنامه ریزی شده است.

 

به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری ساز و کارهای حاکمیتی برای انجام کار درست، در زمان مناسب و به شیوه ای صحیح برای بیمار حائز شرایط در مکانی مناسب و برای کسب حداکثر نتایج بالینی مورد نظر می باشد.

 

 

 

اهداف استقرار حاکمیت بالینی

 

·        افزایش سطح ایمنی بیماران در مواجهه با خطرات احتمالی ناشی از مداخلات پزشکی

·        افزایش میزان اثر بخشی مداخلات بالینی و کاهش خطاهای طبی

·        ارتقاء مشارکت بیمار و جامعه در فرآیندهای درمانی و پاسخگویی به ایشان

·        ارتقاء توانمندیها و مهارتهای بالینی مبتنی بر شواهد پرسنل حوزه درمان

·        بالا بردن سطح کیفیت خدمات و رضایت بیماران

·        شناسایی و تعیین استانداردهای بالینی و پر کردن فاصله وضعیت موجود تا استاندارد

 

محورهای کلیدی حاکمیت خدمات بالینی کدامند؟

 

*  سازمان جهانی بهداشت محورهای زیر را بعنوان اجزای اصلی حاکمیت خدمات بالینی معرفی نموده است:

<    کارآیی ارایه خدمات                  (Efficiency)

<    مدیریت خطر                      (Risk Management)

<    رضایت بیمار                       (Patient Satisfaction)

<    ارزیابی اثربخشی حرفه ای     (Professional Effectiveness)

* معدودی از کشورهای اروپایی مدل زیر را بکار گرفته اند:

 

                           

 

 

* سیستم طب ملی انگلستان مدل هفت محوری زیر را بکار گرفته است که بعنوان مدل منتخب برای استقرار این سیستم در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ایران برگزیده شده است:

 

 

 

 

مشارکت بیمار و جامعه، آموزش و یادگیری برای طبابت مبتنی بر شواهد، مدیریت خطر، استفاده از اطلاعات برای حاکمیت خدمات بالینی، اثر بخشی بالینی، ممیزی بالینی، مدیریت نیروی انسانی برای اهداف حاکمیت خدمات بالینی

 

 

مشارکت بیمار و جامعه

بیمار فلسفه وجودی نظام سلامت است یعنی چنانچه مقبولیت و اعتماد او به سازمانهای ارائه کننده خدمت وجود نداشته باشد، بخش سلامت هویت خود را از دست خواهد داد. بنا بر این مشارکت او در فرآیند درمان یعنی اطلاع یافتن از حقوق اساسی بیمار و آگاهی به طرح درمان بیماری وی و همراهی او در تصمیم گیری برای انتخاب های کلیدی پیش رو و نهایتاً تشریک مساعی در نقد و ارتقاء سیستمهای درمانی همگی از ابزارهای رشد و تعالی نظام درمان است.

 

بنابراین پذیرفتن بیمار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنگ استقبال و انعطاف نسبت به نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای تعالی جو می باشد.

بر این اساس موضوعات اساسی در تأمین مشارکت بیمار و جامعه برای بیمارستانها عبارتند از:

* فرهنگ سازی برای پرسنل برای نفی این باورهای نادرست و جایگزین سازی آن با ارزشهای مثبت که در آن بیمار مهمترین رکن و محور خدمات باشد:

 

*        بیمار مراجع یک دردسر جدید است

*        بیمار یک موجود قابل ترحم یا نیازمند حمایت است

*        بیمار نیازمند دانش و مهارت ویژه و نایاب ماست و چاره ای جز مراجعه به ما ندارد

*        اسباب کسب درآمد و گذران معشیت ماست چون از قبیل آن کارانه دریافت می کنیم

*        نمونه خوب برای آموزش و یادگیری است پس وجود او در بیمارستان آموزشی نافع است

*        همراهان او مزاحم کار ما هستند پس به هر شیوه باید آنها را از محیط دور نگاه داریم

*        بیمار صلاح و مصلحت خود را نمی داند و حرفها و نظریاتش اساسا اهمیتی ندارد

 

بلکه کسب رضایت و ارتقاء سطح سلامت بیمار و نیز رضایت و آرامش همراهان او هدف سازمانی ما، غایت اثربخشی بیمارستان و فلسفه وجودی سازمان و کارکنان است که اگر چنین چیزی حاصل نگردد بنیان کارآیی و مقبولیت آن سست و اعتبارات جاری و سرمایه ای در راه نادرست و غیر اثربخشی هزینه خواهد شد بنابراین مهمترین باور کارکنان و مدیران بیمارستان اینگونه شایسته است که:

 

٭        بیمارستان تأسیس شده است و ما اینجا هستیم، چون مشتری ارزشمندی چون بیمار وجود دارد

٭        مشتری ما مهمترین موجودی یعنی سلامتش را در اختیار ما گذارده پس با او شرافتمندانه رفتار می کنیم

٭        بیماران شرکای اصلی و همراه ما در اعتلای سازمانی هستند

٭        خروجیهای سلامتی و سازمانی مرتبط با بیمار، مهمترین ستانده های کار ما هستند

٭        عالی ترین هدف ما سلامت و رضایت بیمار است

٭        نظریات بیماران در حیطه کیفیت خدمات، آینه ای صاف از نقاط ضعف و قوت عملکرد ماست

٭        تحلیل ایده ها و انتقادات بیماران و بکار بستن راهکارهای بهبود مبتنی بر آن می تواند ضمن ارتقاء کیفی خدمات، جلوی هزینه های اضافی بیمارستان را بگیرد

٭        همانقدر که رضایت و آرامش بیمار مهم است تأمین آرامش و رفع رنج از همراهان او مرجح است

٭        تعامل و همکاری بیمار با بیمارستان و تیم درمان ضامن موفقیت ماست

 

 

 

برای تحقق چنین اهدافی نیاز به ساز و کارهای زیر داریم:

٭        روشی پایا و مؤثر برای شنیدن صدای بیمار بصورت فعال حین بستری و پس از آن

٭        فرآیندی مستمر و تأثیر گذار بر روشهای بیمارستان برای اندازه گیری و تحلیل رضایت بیمار و شکایت وی

٭        انتقال اطلاعات مورد نیاز به بیماران برای آگاهی از حقوق، امکانات، توانمندی تیم بالینی و طرح درمان

٭        گماردن واحدهای متولی و افراد مسئول برای پاسخگویی به نیازهای آموزشی، اجتماعی، حقوقی و فردی بیمار حین بستری و دوره مورد نیاز پس از آن

٭        نظر سنجی های اجتماعی و فردی از بیماران برای بهبود روال مدیریت بیمارستان در منطقه تحت پوشش

٭        برگزاری نشستهای هم اندیشی و ارزیابی از موفقیتها و چالشهای بیمارستان با جمعیت تحت پوشش

٭        مرجع آنلاین یا صندوق فعال اخذ و به اشتراک گذاری تجربیات مهم بیماران از دوری بستریشان در بیمارستان

 

 

 

 

مدیریت ریسک و ایمنی بیمار

 

ارائه خدمات سلامت از پر خطرترین کارهای دنیا بشمار میرود، بر اساس شواهد، کارهاییکه احتمال بروز خطر در آنها بیش از یک مورد از هزار مورد است، خطرناک بشمار میروند بنابراین خدمات سلامت که با احتمال وقوع خطر 1 مورد از هر 300 مورد همرا هست-  و مثلاً احتمال آسیب ناشی از درمان بستری 11% پذیرشهای بیمارستانی در 7 کشور اروپایی و آمریکا برآورد گردیده است[1] - بسیار پرخطر محسوب گردیده و انتظار می رود که این خطرات         بگونه ای مناسب مدیریت شوند.

 

باید بدانیم در شرایط موجود چه اتفاقات بدی ممکن است روی دهند؟ احتمال آنها چقدر است؟ چه میزان خسارت احتمالی خواهند داشت؟ در مورد آنها چه کاری می توان انجام داد؟

 

4    خطاها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ می دهد و می توانند منجر به آسیب بیمار گردند، یا تا مرز آسیب به بیمار پیش روند خطاهای پزشکی نامیده میشوند. این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میگردند.

4    قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می شود خطای پزشکی بشمار میرود.

4    همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند که به آنهاییکه تا مرز آسیب پیشرفته ولی بخیر می گذرند موارد نزدیک خطا (Near Miss) یا بخیر گذشته، و به مواردیکه اتفاق می افتند و منجر به آسیب نمی شوند بدون عارضه (No Harm) می گویند اما مواردیکه با وقوع عارضه ای جدی همراهند اصطلاحاً فاجعه آمیز (Sentinal) گفته میشوند و از آن رو که بیش از نیمی از آنها قابل پیشگیری هستند دارای اهمیت فراوانی هستند.

4    وقایع فاجعه آمیز (Sentinal) وقایع غیر منتظره ای هستند که منجر به مرگ یا صدمه جدی (Death/Harm)، فیزیکی یا فیزیولوژیک  یا خطر وقوع آنها می شوند اگر چه منجر به مرگ یا صدمه جدی نشوند.

4    بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ، رویه های مدیریت، ساختار، فرآیند و هماهنگیهای درون بیمارستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابراین جا دارد که با شناسایی خطاها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطرساز سیستمی بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.

 

:برای مدیریت خطاهای پزشکی گامهای زیر پیشنهاد میگردد:

* برای مشارکت همه کارکنان و متخصصان در امر شناسایی و مدیریت خطاها فرهنگسازی نمایید و عوامل مشوق سازمان برای گزارشدهی و رفع خطاها در نظر بگیرد.

* به شناسایی خطاها و تشخیص موارد جدی آنها (Sentinel Event) ها بویژه در بخشهای پرخطر نظیر اورژانس بپردازید.

* موارد جدی آسیب را بطور جداگانه بررسی و برای آنها فرآیند رفع مشکل در مدت معین (کمتر از یک هفته) طراحی کنید.

* از پرسنل بخواهید خطاها را بدون ذکر نام و یا قصد تخریب افراد ثبت و گزارشدهی داوطلبانه یا اجباری نمایند.

* گزارشات خطا را بطور مقطعی (هر سه ماه یکبار) بخوانید، طبقه بندی و تحلیل کنید و عوامل کلیدی مسبب آنها را به ویژه در ابعاد کاری و سیستمی شناسایی کنید.

* در صدد رفع عوامل مسبب و تأثیرگذار بر وقوع خطا و ایجاد آسیب برآیید.

* میزان تأثیر راه حل های خود را بر کاهش آسیبها اندازه بگیرید.

 

ایمنی بیمار "رهایی او از مخاطرات احتمالی به هنگام مواجه با نظام سلامت در شرایط مختلف" تعریف گردیده است. رویکرد سنتی بیشتر موارد خطر متوجه بیماران را ناشی از خطاهای انسانی می داند اما رویکرد نوین، نقایص سیستمی را سر منشأ وقوع خطا و نقض ایمنی بیمار بحساب می آورد و بر این اساس همه تلاشهای ارتقای ایمنی در بیمارستان را منوط به اصلاحات سیستمی با هدف ایمنی بیشتر مشتری میداند. برنامه های ایمنی بیمار برای محافظت بیماران در مقابل آسیبهای احتمالی ناشی از هر گونه تعامل آنان با سیستم خدمات سلامت طراحی            می گردند. برای اعمال سیستمهای ایمنی در بیمارستان توجه به نکات زیر ضروریست:

* محیط حامی ایمنی که مدیریت و کارکنان بیمارستان را نسبت به ایمنی بیمار آگاه، مسئول و پاسخگو می شمارد، آموزش و ترویج یابد.

* کمیته ایمنی بیمار با رئوس کاری نظیر مدیریت خطر و ریسک، بازخوانی و تحلیل خطاها و تهیه گزارشات 6 ماهه، وقایع ناخواسته، ایمنی تجهیزات و وضعیت ایمنی بیمار در بیمارستان تشکیل گردد.

* اهداف برنامه ها و شاخصهای ایمنی بیمار در بیمارستان تدوین و مستند گردند و شیوه ارزیابی و پایش آن مشخص گردد.

* فرآیند گزارشدهی خطا توسط فرد خطاکار و دیگر اعضای تیم بالینی تدوین و در فرمت مربوطه مرسوم و متداول نمایید.

* برای گزارشدهی خطا ترس و واهمه ای از تنبیه افراد وجود نداشته باشد و پاسخگویی و تشویق تیم بالینی جایگزین تشویق، تنبیه و پاسخگویی فردی شود.

* اقدامات منتهی به اصلاح زمینه های خطاها را ثبت، ساماندهی و نتایج را در رفع مشکل پایش نمایید.

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اثر بخشی بالینی

اثر بخشی بالینی حاصل کاربرد بهترین دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و تجربه برای انجام فرآیند صحیح بالینی و دستیابی به نتایج بالینی مطلوب برای بیمار است.[2] همچنین اثر بخشی بالینی حکایت از مطلوبیت نتایج کاربرد یک دارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می نماید.[3]

 

4    حجم دانش و شواهد پزشکی با سرعت سیر نور در حال افزایش است پس هیچ دانش آموخته پزشکی و پیراپزشکی نمی تواند با این حجم عظیم اطلاعات مواجهه یافته و آنها را در حافظه خود جای دهد.

4    پس از گذشت 5 سال از فارغ التحصیلی تنها 10 تا 20% طبابت پزشکان مبتنی بر شواهد و به عبارتی کاملاً اثربخشی است.

4    بسیاری از روشهای بالینی پس از گذشت زمان و با پژوهشهای بیشتر نقض می گردند و غیر نافع یا مضر شناخته می شوند پس اشراف روزآمد به شواهد معتبر دانش پزشکی ضروری است.

بنابراین ناگزیر از روی آوری به طبابت مبتنی بر شواهد در قالب بررسی کاملترین، علمی ترین و در دسترس ترین شواهد موجود هستیم. به خاطر داشته باشیم که پزشکی مبتنی بر شواهد اهمیت تجربه بالینی پزشکان را انکار نمی کند، ارزشها و ترجیحات بیماران را نادیده نمی گیرد، و مانند یک کتاب آشپزی نیست که تمام مراحل ارائه یک مراقبت یا انجام یک درمان را یک به یک دیکته کند و توان تصمیم گیری را از پزشک سلب نماید بلکه با یک استناد به شواهد موجود چراغی روشن فراروی تیم بالینی قرار میدهد تا در شعاع آن مهارت و تجربه خود را برای اخذ بهترین تصمیمات بالینی بکار بندند.

 

شواهد بالینی به ترتیب قوت و قابلیت اعتماد از پایین به بالا عبارتند:

  • مطالعات موردی- مطالعات همبستگی- مطالعات غیر تجربی
  • مطالعات نیمه تجربی
  • کارآزماییهای بالینی غیرتصادفی
  • کارآزماییهای بالینی تصادفی
  • مرور نظام مند شواهد- گزارش ارزیابی فن آوری سلامت
  • راهنمای طبابت بالینی

 

راهنمای طبابت بالینی[4] به عنوان یکی از اجزای اصلی طبابت مبتنی بر شواهد هستند که به تشریح توصیه های نظام مند به پزشک و بیمار برای تصمیم گیری مناسب در مواجهه با یک شرایط بالینی خاص می پردازند.

راهکارهای طبابت بالینی طراحی می شوند تا کیفیت ارائه خدمات برای بیماران را بهبود بخشند، اطلاعات مناسبی برای تشخیص و درمان در شرایط ویژه فراهم نمایند، منجر به ارتقا سلامت شده و از تحمیل هزینه های اضافی جلوگیری نمایند.

امکان دسترسی آنلاین به راهنماهای طبابت بالینی در بانک های متعدد اطلاعات معتبر پزشکی نظیر WWW.TRIPDATABASE.COM  وجود دارد اما توصیه می گردد در کشورهایی نظیر ما با توجه به دسترسی مناسب به منابع متعدد راهنماهای بالینی در مراجع معتبر علمی، تنها بومی سازی آنها یعنی ایجاد تناسب با ویژگیهای اپیدمیولوژیک منطقه، ویژگی های سیستم سلامت، فن آوریهای در دسترس منطقه و اولویتهای هزینه ای جامعه تحت پوشش صورت پذیرد. برای کمک به تصمیم گیریهای بالینی مبتنی بر شواهد اقدامات زیر را انجام دهید:

  • متخصصین بالینی و اعضای هیئت علمی و پرستاران را با طبابت مبتنی بر شواهد و استفاده از راهنمای طبابت بالینی آشنا کنید.
  • فرهنگ مطالعه و مراجعه به متون معتبر را ترویج و تشویق کنید تا جاییکه بجای نقطه ضعف، نشانه عالمانه و مسئولانه برخورد کردن تیم بالینی با بیمار به حساب آید.
  • امکان دسترسی آنلاین به بانکهای اطلاعاتی معتبر و شواهد پزشکی و پیراپزشکی را در محل برگزاری گزارش صبحگاهی، ژورنال کلاب، محل اقامت موقت پزشکان و پیراپزشکان، و در صورت امکان بصورت پرتابل بر بالین بیمار برقرار کنید.
  • از گروههای بالینی و آموزشی بخواهید حداقل 10 بیماری یا پروسیجر شایع بخش خود را شناسایی و معتبرترین شواهد مرتبط با آنها را- حداقل 5 متن مرجع با درجه اعتبار بالا- را از میان راهنماهای بالینی یا مرور نظام مند شواهد قابل دسترس از منابع آنلاین کتابخانه استخراج نمایند.
  • با آموزش روش ساده ای از بومی سازی راهنماهای بالینی، از آنها بخواهید تا راهنمای بالینی مورد استفاده پزشکان و بیماران این ده بیماری/ پروسیجر را بومی سازی و بصورت درون گروه تخصصی دانشگاهی مصوب نمایند.
  • برای بومی سازی و کاربرد راهنماهای بالینی پزشکان و بیماران در بخشها مشوقهای آموزشی، مالی/ بودجه ای تعیین کنید.
  • از گروههای بالینی و آموزشی بخواهید معیار و شاخص اثربخشی بالینی در این ده بیماری/ پروسیجر را تعیین نمایند.
  • کمیته علمی خبرگان دانشگاهی " تایید راهنماهای طبابت بالینی" را برای به اشتراک گذاری نتایج این فعالیت در سطح بیمارستانهای دانشگاه و اعتبار بخشی علمی تجربی به آن تشکیل دهد.
  • فلوچارتها و الگوریتمهای بالینی برگرفته از منابع معتبر و یا راهنمای بومی شده فوق را بصورت فلش کارت در بخشها و کلینیکها قرار دهید تا در به هنگام مورد استفاده کادر بالینی قرار گیرند.
  • دوز و شیوه مصرف داروهای رایج بخش (به ویژه داروهای خطر آفرین یا مشابه) و تعریفی از اختصارات مورد استفاده کلینیکی و پاراکلینیکی را بصورت کارت در محلی در دسترس و دید پزشکان و کارکنان بالینی قرار دهید.  

  

 

کیفیت خدمات

کیفیت خدمات سلامت یعنی میزان برآورد شدن و تحقق ستانده های سلامتی مورد نظر در فرد و جامعه گیرنده خدمات بگونه ای که با دانش حرفه ای و تخصصی روزآمد همخوانی داشته باشد.[5]

کیفیت مراقبتهای بالینی شامل دو گروه کیفیت فعالیتهای بالینی نظیر کیفیت حرفه ای و اثربخشی فعالیتهای کلینیک و پاراکلینیک و کیفیت خدمات که بیشتر به درک و رضایت بیمار از روابط، مکان، غذا، نظافت، انتقال اطلاعات، حقوق سیاسی و امکانات و تسهیلات مورد نیاز بیمار می پردازد تقسیم می گردد. برای تحقق کیفیت در هر دو گروه نیازمند شناسایی و تعریف استانداردهایی هستیم که از دل شواهد معتبر یا اجماع کارشناسان و خبرگان بالینی و بیمارستانی بدست آمده باشند تا مدام و مستمر فاصله خود را با آنچه باید باشد یا می تواند باشد مقایسه کنیم و راهکارهای اصلاحی طراحی کنیم.

 

 

 

 

 اطمینان از اجرای            استانداردها

تعریف استانداردها

  کیفیت

کنترل رعایت استانداردها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


پس از اخذ منابع و تخصیص آنها در بیمارستانها در قابل ساخت بخشهای جدید، جلب همکار افراد خبره و متخصص، خرید تجهیزات گرانقیمت و چشم گیر، افزایش تعداد تختها و فضاها اگرچه بعد کمی بیمارستانها را در افزایش دروندادهای سازمان افزایش می دهد اما مسئولیت مدیران را در طراحی روشهای پایش کیفی، تعیین استانداردهای کیفی و نظارت و اندازه گیری حداقلهای کیفی خدمات بالینی سنگین می کند. اینجاست که جای خالی " دغدغه کیفیت بالین در بیمارستانها " از طریق طراحی و اعمال روشهای اندازه گیری کیفیت خدمات نظیر شاخصهایی از این قبیل احساس می شود: 

 

اندازه گیری میزان مرگ و یا عوارض حین ارائه خدمت بعنوان شاخص کیفیت- چند نمونه

 

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت درمان آنوریسم شریان آئورت بطنی

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت جراحی مقدماتی برداشتن مری

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت پیوند و بایپس آئورت قلب

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت برش و شکافتن جمجمه

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت جراحی مقدمات برداشتن پانکراس

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت تعویض مفصل ران

a    میزان مرگ و میر در زمان ارائه خدمت آنژیوگرافی شریان کرونری قلب

a     میزان مرگ و میر بر اثر انفارکتوس میوکارد

a    میزان مرگ و میر بر اثر احتقان قلب

a    میزان مرگ و میر بر اثر سکته مغزی حاد

a    میزان مرگ و میر بر اثر خون ریزی معده یا روده

a    میزان مرگ و میر بر اثر شکستگی مفصل ران

a    میزان مرگ و میر بر اثر پنومونی

a    میزان کاتتریزاسیون قلبی دو طرفه

a    میزان عمل جراحی احتمالی برداشتن آپاندیسیت در افراد مسن

a    میزان عمل جراحی برداشتن کیسه صفرا با استفاده از لاپاراسکوپی

a    میزان مراقبتهای اولیه برای اعمال جراحی سزارین

a    میزان تولد واژینال پس از عمل جراحی سزارین (در زایمانهای بعدی)

a     میزان تولد واژینال پس از عمل جراحی سزارین، به صورت ناتمام (در زایمانهای بعدی)

 

رعایت استانداردهای کیفی قبل و بعد از جراحی- چند نمونه

a    دریافت آنتی بیوتیک پروفیلاکسی یک ساعت قبل و بعد از آغاز جراحی

a    قطع آنتی بیوتیک پروفیلاکسی 24 ساعت پس از پایان جراحی

a    بیماران جراحی قلب با کنترل گلوکز خون آنها در ساعت 6 صبح

a    بیماران جراحی با از بین بردن مناسب موی بدن

a    بیماران جراحی با مدیریت درمان بدن قبل از عمل جراحی

a    خارج کردن لوله ادرار در روز اول پس از جراحی یا روز دوم پس از جراحی در صورتی که روز عمل حساب نشود

a    بیماران جراحی با دستور پیشگیری از انعقاد خون وریدی

a    درمان با کورتیکوتیروئید برای بیماران بستری

a    مرگ در میان بیماران جراحی با عوارض جدی غیر قابل درمان

a    برنامه مدیریت مراقبت در منزل قبل از ترخیص

a    پارگی یا عدم ترمیم زخم پس از عمل جراحی

 

 

اندازه گیری شاخصهای کیفی مرتبط با ایمنی بیمار- چند نمونه

 

a    پارگی یا مجروح ساختن بیمار به صورت تصادفی

a    مرگ و میر بیمارستانی در اثر عوارض جانبی

a    مرگ و میر بیمارستانی در عمل جراحی انتخابی برداشتن کیسه صفرا

a    مرگ و میر بیمارستانی در عمل جراحی انتخابی پروستاتکتومی از راه مجرا

a    وجود هوا در حفره جنبی بر اثر ضایعات نسج ریه، در بزرگسالان

a    پارگی زخم بعد از عمل جراحی

a    مرگ و میر بیمارستانی در اثر بی احتیاطی گروه درمانی

a    عوارض رویوی بعد از جراحی های بزرگ

a    خونریزی یا زخم گوارشی بعد از جراحی های بزرگ

a    ترومبوز وریدی یا آمبولیسم ریوی بعد از جراحی های بزرگ یا اعمال جراحی تهاجمی عروقی

a    نرخ مرگ و میر انفارکتوس حاد میوکارد موارد مرگ در مسیر انتقال

a    مرگ در گروههای تشخیصی با شانس کم مرگ

 

معیارهای ارزیابی کیفیت در خدمات بهداشتی درمانی عبارت است از ایمنی، اثرات درمانی، راحتی و آسایش بیمار، صرفه جوئی در زمان، صرفه جوئی در کوشش و تلاش، صرفه جوئی در موارد و هزینه ها، حداکثر مهارت و قابلیت و سادگی و قابلیت انطباق. برای افزایش توجه به کیفیت خدمات بالینی از گامهای زیر کمک بگیرید:

 

  • گروههای تخصصی مسئول در زمینه راهنماهای طبابت بالینی را به انجام پروژه های ممیزی بالینی و تعیین استانداردهای مبتنی بر شواهد یا مبتنی بر اجماع خبرگان ترغیب کنید. (حداقل در خصوص 10 بیماری شابع در هر رشته تخصصی)
  • گروههای پیراپزشکی را به تشکیل گروه ممیزی و انجام پروژه های ممیزی بالینی تشویق نمایید.
  • واحدهای تحقیق و توسعه بیمارستانی را به انجام پروژه های ممیزی کیفیت خدمات پشتیبانی و شناسایی و تعیین استانداردهای خدمات بستری هدایت کنید.
  • اولویتهای ممیزی بالینی را در حیطه های ساختار، فرآیندها توسط گروههای فوق تعیین نمایید.
  • وضع موجود و استاندارد مورد نظر را شناسایی و تحلیل فاصله نمایید.
  • برای پر کردن فاصله ها مداخله کنید و نتیجه مداخله را اندازه بگیرید.
  • شاخصهای کیفیت خدمات بستری[6]  را شناسایی، ابلاغ و اندازه گیری و نتایج آن را تحلیل نمایید. سعی کنید به ازای هر سه ساخص کمی، حداقل یک سنجه کیفی اندازه گیری شود تا تعادل کمیت و کیفیت در برنامه ریزی و پایش حفظ گردد.
  • سنجه های اثر بخشی بالینی پیشنهاد شده از سوی گروههای بالینی را به سنجه های دائمی پایش کیفی فعالیتهای بالینی تبدیل نموده، برای تحقق سطح مطلوب آنها مشوقهای سازمانی/ مالی تعیین کنید.
  • انجام پروژه های ممیزی بالینی را در ارزیابی عملکرد کارکنان و ارتقاء اعضای هیئت علمی بطور ویژه لحاظ نمایید.   

 

 

 

 

 

آموزش و توسعه نیروی انسانی

 

همه آنچه تاکنون گفتیم از طریق نیروی انسانی کیفی و با انگیزه و هدف قابل انجام است پس مهمترین مهارت مدیریت بیمارستان همانا توسعه و پرورش نیروی انسانی است.

 

مفهوم توسعه و آموزش نیروی انسانی چیست؟ به سؤالات زیر بیاندیشید:

 

4    آیا ما از سطحخ افقی دانش، مهارت و تأییدیه های دانشگاهی و غیر دانشگاهی تخصصی کارکنان و متخصصین بالینی در بیمارستانها اطلاعات کافی داریم؟ این اطلاعات را چگونه سامان داده ایم؟ چگونه بروز می نماییم؟

4    با گذشتن سالهای کاری از زمان اخذ مدارج تحصیلی عالی چه نیازهای آموزشی جدیدی پیش می آید؟ آیا انتظارات حاکمیت خدمات بالینی بدون نیازسنجی و پیش بینی این موضوعات آموزشی امکان پذیر است؟

4    آیا کارکنان ما واقعاً همان کاری را انجام می دهند که در آن دانش و مهارت کسب کرده و بدان علاقه مندند؟ چگونه این تناسب را بطور پایا بسنجیم؟

4    آیا امکان به اشتراک گذاری مناسب دانش و تجربه در بیمارستان وجود دارد؟

4    آیا کارکنان و متخصصین نسبت به شرح شغل و انتظارات سازمانی و حرفه ای مورد نظر بیمارستان در بالین بیمار (استانداردهای شغلی) اطلاع رسانی شده اند؟

4    چگونه با ایشان برای تحقق انتظاراتمان گفتگو، تنظیم برنامه و توافق نموده ایم؟

4    اگر چنین انتظاراتی به خوبی شفاف نشوند چگونه قادر خواهیم بود علاوه بر کمیت خدمات، کیفیت عملکرد و فاصله آن تا استانداردهای مورد نظر را بسنجیم؟

4    چگونه قادر خواهیم بود عدالت در پرداخت و سایر مشوقهای شغلی را- علاوه بر کیمت خدمات- مبنای خدمت کارکنان قرار دهیم؟

4    برای پایش و ارزشیابی ایشان با کدام سنجه کمی و کیفی و در قالب چه فرآیند مستمر و پایانی عمل        می کنیم و چگونه نتایج را با خود ایشان برای بهبود احتمالی در میان می گذاریم؟

4    آیا برای همراستا کردن ایشان با مجموعه بیمارستان به ترسیم اهداف مشترک، منافع مشترک و               انگیزه های مشترک مستند پرداخته ایم؟       

 

 

حقیقت آنست که تحقق کامل حاکمیت خدمات بالینی به کمک استقرار هوشمند مدیریت نیروی انسانی با             ویژگی های زیر میسر خواهد بود:

 

  • مدارک سطح دانش و مهارت، ضعفها و تواناییهای او در یک بانک اطلاعاتی بروز می شوند.
  • گفتگو، توافق و برنامه ریزی مشترک با خود او برای پیش بینی نیازهای آموزشی و مهارتهای ویژه و انتظارات شغلی[7] از او در هر دوره کاری تنظیم و ثبت می گردد.
  • از قبل در جریان روش مستمر پایش کیفی و کمی عملکردش[8] قرار می گیرد و به ابزارهای اطلاعاتی بیمارستان برای سنجش مستمر کیفیت کارش آگاهی می یابد.
  • از او خواسته می شود که در صورت وجود مشکل، مدیریت را در کنار خود و حامی خود بداند، خطاهایش را داوطلبانه گزارش دهد، در صورت نیاز به مشاوره و آموزش اطلاع دهد و بطور مستمر پیشنهادات، نارضایتی و ایده هایش را از طریق یک فرآیند منظم سازمانی در اختیار مدیریت قرار دهد.
  • قبل از استقرار در هر بخش، با هنجارها، اصول و الزامات و قوانین خاص آن بخش طی یک دوره تعریف شده آموزش حین شغل آشنا می شود و مستندات مکتوب لازم در اختیارش گذارده می شود.
  • سیر آموزش حین کار او در غالب گزارشهای صبحگاهی، راوندهای تخصصی و ژورنال کلابهای علمی بر اساس استفاده از ابزارهای طبابت مبتنی بر شواهد استوار است.
  • در پایان دوره (یکساله) در غالب فرآیندی عادلانه و حرفه ای بر اساس انتظارات مکتوب اولیه و اطلاعات واصله کمی، کیفی و هزینه ای از عملکردش سنجیده شود، بازتاب این سنجش بطور کتبی و حضوری مورد گفتگو و مداقه قرار گیرد، بطور عادلانه تشویق یا متنبه گردد.
  • مسیر توسعه شغلی او [9] ترسیم میگردد و به امید و انگیزه داده می شود که در صورت حسن عملکرد، بطور خودکار، چنین آینده ای در انتظار او خواهد بود.
  • محیط کار و حمایت مدیریت این امکان را به او میدهد که تا سرحد امکان توانمندیهای خود را شکوفا نموده و منافع او را با منافع بیمارستان همراستا و گره خورده می سازد.

 

 

برای اعمال روشهای توسعه و آموزش نیروی انسانی برای اهداف حاکمیت خدمات بالینی از گامهای زیر کمک بگیرید:

  • بانک اطلاعات کارکنان را در ابعاد دانش دانشگاهی و غیر دانشگاهی، مهارت، تجربه، موفقیتها و تواناییهای ویژه، ضعفها و نارساییهای احتمالی (مثلاً تعداد مرگ و میر بیماران تعهد شده)، سوابق کارکردهای ویژه (اعمال جراحی موفق عاری از مرگ و میر یا اعمال موفق روشهای اثربخش نوین) یا شکستهای شغلی و توانمندیهای اجتماعی و بین فردی را طراحی نمایید تا بهنگام قدرت حمایت و انتخاب افراد برای مداخلات جدید را داشته باشید.
  • غیر از مسائل عمومی گروههای شغلی نظیر ساعت کاری مورد انتظار، سر فصل های کار و انتظارات شغلی و استانداردهای حرفه ای و شیوه سنجش کیفی عملکرد را برای هر گروه شغلی تعریف نمایید تا پرسنل و شما بدانید در مسیر کار و در پایان هر دوره ارزشیابی بدنبال چه هستید؟
  • با هر یک از کارکنان بالینی به طور جداگانه و طی یک نشست ابتدای سال حداقل 15 دقیقه گفتگو کنید و با او توافقنامه یا پیمان کاری به امضا رسانید و اهداف شغلی و مسیر رشد او را ترسیم کنید.
  • علاوه بر روشهای عمومی ارزشیابی کارکنان، روشهای ارزیابی عملکرد کارکنان را بر پیمان نامه های تخصصی فوق استوار سازید به گونه ای که قابلیت اندازه گیری و بازخورد عاقلانه باشند.
  • ترفیعات و رشد و رسیدگی به مسائل پرسنلی او را در بیمارستان اتوماتیک و بی نیاز از دوندگی و پیگیری خود او نمایید تا احساس رشد و تعالی حامیانه از سوی سازمان کند.
  • فرآیندی مستمر و پایا برای ارزیابی ایده های و نظریات کارکنان پیش بینی کنید و میزان مشارکت او را در این فرآنید از شرایط رشد و تعالی او بدانید.
  • انجام اقدامات مرتبط با حاکمیت خدمات بالینی نظیر انجام پروژه های ممیزی، بومی سازی راهنماهای بالینی، تدوین استانداردهای بالینی و گزارشدهی خطا را از امتیازات ویژه در فرانید ارزشیابی و ارتقاء و جزء مفاد پیمان با او قرار دهید.
  • میزان پرداخت کارانه را با پرداخت های مبتنی بر کیفیت عملکرد و میزان مشارکت در فعالیتهای حاکمیت بالینی غنی نمایید.     

   

 

استفاده از اطلاعات برای حاکمیت خدمات بالینی

طراحی چرخه صحیح اطلاعات در بیمارستان، مهمترین ابزار تحقق حاکمیت خدمات بالینی است. اما تاکنون سیاستگذاران درمان و بیمارستانها تلاش چشمگیری برای راه اندازی سیستم های اطلاعات بیمارستانی نموده اند، آیا چنین سیستم هایی، پاسخگوی اهداف و استقرار حاکمیت خدمات بالینی هستند؟ برای پاسخ به چنین سؤالی توجه به این نکات مفید است:

 

 

4حاکمیت خدمات بالینی، محوریت بیمار و ایمنی او را از خطرات احتمالی به عنوان اولین محورها معرفی        می نماید، اطلاعات مرتبط با این محور چیست و چگونه جمع آوری وسط میگردد:

·         تعریف طبق بندی مشخص از وقایع ناخواسته و خطاهای محتمل، بویژه وقایع فاجعه آمیز

·         وجود فرآیند شیوه ثبت، گزارشدهی، بازخوانی و تحلیل خطا با تأکید بر بازه های زمان

·         وجود فرم گزارشدهی خطا و دسترسی به آن برای کلیه پرسنل بالینی باید دسترسی آنلاین به آن

·         وجود فرم شکایات و ایده های بیماران و دسترسی به آن برای کلیه بیماران و یا دسترسی آنلاین

·         وجود فرمت طبقه بندی وقایع و خطاها و رویه کار با آن در کمیته ایمنی بیمار

·         وجود فرم اقدامات پس از وقوع وقایع ناخواسته و خطاهای پزشکی

·         شناسایی و استفاده از شاخصهای ایمنی بیمار در واحدها و فرمهای آماری

·         قابلیت استخراج اطلاعات ایمنی بیمار از داده های HIS بیمارستان

·         وجود فرم رضایت سنجی از بیمار حین بستری و پس از آن که توسط خود بیمار یا از طریق پیگیری تکمیل می گردد.

·         وجود فرآیند تریاژ، تحلیل و اقدام پس از شکایات و بازخوانی نتایج رضایت سنجی بصورت 6 ماهه

·         وجود گزارشهای شش ماهه ایمنی بیمار (شاخصهای ایمنی محل بستری، تجهیزات، اقدامات پزشکی)، رضایت سنجی بیماران، شکایات و ایده های بیمار، وقایع و خطاهای ناخواسته بیمارستانی، وضعیت کنترل عفونت در بیمارستان

·         امکان دسترسی آنلاین یا کتبی بیماران برای انتقال تجربیات خود از سیر درمان بیماری و رخدادهای دروه بستریشان

 

4حاکمیت خدمات بالینی اثربخشی بالینی و کیفیت خدمات را ضامن تأمین منافع بیمار و کاهش هزینه های غیر ضرور می داند، چگونه می توان اطلاعات مرتبط با این محور را ثبت و نسق بخشید؟

·         گماردن افراد خبره برای طراحی و انجام فرآیند بازبینی فنی پرونده بیمار (مثلاً مقایسه با راهنمای بالینی یا استخراج خطاهای احتمالی)

·         وجود فرم بازبینی فنی و خلاصه برداری از پرونده بیمار

·         وجود پروتکل انجام پروژه های ممیزی

·         وجود فرم گزارشدهی فرآیندهای ممیزی

·         طراحی مرجع آنلاین یا دفتری به اشتراک گذاری نتایج ممیزی بالینی در سطح دانشگاه

·         وجود پروتکل راهنمای بومی سازی گایدلاینهای بالینی و تعیین استانداردهای تخصصی

·         فرم گزارش تصویر و تایید راهنمای بالینی در سطح بیمارستان و دانشگاه توسط کمیته های مسئول

·         وجود سنجه های اندازه گیری اثربخشی بالینی ده بیماری پروسیجر شایع هر رشته تخصصی

·         اندازه گیری و انعکاس سنجه های اثربخشی و کیفیت بالین در جریان اطلاعات و داده های HIS

·         طراحی فرآیند مقایسه ای[10] میزان اثربخشی فعالیتهای بالینی ده بیماری پروسیجر شایع بین بیمارستانهای دانشگاه

·         گزارش سالیانه فعالیتهای ارتقاء کیفی و اثربخشی خدمات، پروژه های ممیزی و بومی سازی گایدلاینهای بالینی توسط معاونت آموزشی بیمارستانها

·         برقراری امکان استفاده از اطلاعات بالینی پرونده الکترونیک بیمار برای پژوهشهای دانشجویی و تخصصی در HIS

·         برقراری امکان استخراج داده های هزینه ای مورد نیاز محاسبه قیمت تمام شده خدمات در HIS جهت تسهیل مطالعات هزینه اثربخشی خدمات

·         وجود چک لیست خودارزیابی و ارزشیابی کیفیت خدمات بالینی و یا تعبیه آن در فرآیند درستی از اعتبار بخشی و نظارت بر درمان

·         بازبینی فرم گزارشدهی عملکرد کارکنان بالینی و اعضای هیئت علمی بر اساس عملکرد مثبت مرتبط با حاکمیت خدمان بالینی و پیش بینی مشوقهای مالی و ارتقای آموزشی

 

4 حاکمیت خدمات بالینی، مدیریت صحیح توانمندیهای نیروی انسانی حاذق و توسعه آن را یک اصل سازمانی برای تحقق اهداف خود می شمرد، چه ابزارهای اطلاعاتی برای این محور لازم است؟

·         بانک اطلاعات کارکنان و تعبیه آن در دل HIS با محدود سازی سطح دسترسی برای مدیریت

·         وجود فرم تفاهمنامه یا پیمان با کارکنان و متخصصین بالینی، آموزشی با مفاد استوار بر حاکمیت خدمات بالینی

·         وجود فرم ارزشیابی عملکرد بالینی بر اساس تفاهم فوق و طراحی درستی از سنجه های تخصصی جهت عدالت در ارزیابی حرفه ای و بازخورد آن به مکانیزم پرداخت کارانه

·         وجود فرآیند بازخورد به خود افراد و طراحی فرمت رسمی و نرم افزاری آن 

 



[1] : مطالعه عوارض جانبی درمان بستری در هفت کشور وینسنت 2006

[2] : Promoting Clinical Effectiveness, DOH 1996

[3] : NHS-Wirral

[4] : Clinical Practice Guideline CPG

[5] : IMO, 1990,p.21

[6] : Inpatient Quality Indicators

[7] : Individual Performance Contract

[8] : Personal Performance Management

[9] :Personal Developmental Plan

[10] : Benchmarking

+ نوشته شده در  سه شنبه چهارم آبان 1389ساعت 7:59 قبل از ظهر  توسط بابک هدائی  |